Die Steuerbezugsbehörde der Gemeinde ............................... bescheinigt hiermit, dass
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(Name, Adresse)
gemäss den Vorschriften des Steuergesetzes des Kantons Luzern für die Zeit
vom .................................. bis ................................ eine in Rechtskraft erwachsene Akontorechnung erhalten hat mit einem
steuerbaren Einkommen von			Total		Fr. ..........................
			Anteil Kanton Luzern		Fr. ..........................
steuerbaren Vermögen von			Total		Fr. ..........................
			Anteil Kanton Luzern		Fr. ..........................
Die auf diese Akontorechnung entfallenden Staats- und Gemeindesteuern betragen pro Einheit					Fr. ..........................
Diese Akontorechnung wurde der steuerpflichtigen Person mit Rechtsmittelbelehrung am ............................. eröffnet. Sie ist rechtskräftig.
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(Ort, Datum)
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(Unterschrift)